
Алгоритм неотложной помощи при гипогликемической коме
Опасность гипогликемической комы заключается не только в том, что это состояние может привести к летальному исходу, но также и в его зачастую нераспознаваемом наступлении по мере развития недостатка сахара в крови. По этой причине больные нередко не успевают купировать надвигающийся синдром либо сталкиваются с ним во сне, когда гипогликемию трудно заметить вовремя.
Гипогликемия — что это такое?

Следующим повреждается мозжечок, отвечающий за координацию движений, после чего в патологический процесс вовлекаются подкорковые структуры. Если на этом этапе сахар так и не поступает в кровь, страдает продолговатый мозг, включая жизненно-важные центры, вследствие чего у больного возникнет коматозное состояние. Организм реагирует на наступающую кому запуском механизмов, ответственных за внутренний гликогенолиз, кетогенез, транспорт свободных жирных кислот и глюконеогенез с помощью ряда гормонов:
- гормон роста;
- норадреналин;
- глюкагон;
- кортизол.
Однако при отсутствии компенсации гипогликемии поступлением углеводов извне этих механизмов недостаточно, чтобы обратить патологию вспять. Нужно добавить, что у больных сахарным диабетом людей развитие гипогликемического синдрома может наступать не только по достижении критически низкого содержания сахара, но также и при резком снижении концентрации глюкозы — на 5 ммол/л и более, независимо от изначального уровня.
Симптомы и виды гипогликемии

Клиническая классификация гипогликемии представляет собой более сложную структуру, делящую синдром на тощаковую (голодовую) и реактивную (постпрандиальную) разновидности. Клинические признаки тощаковой патологии зависят от подтипа, входящего в данную группу:
- эндогенный гиперинсулинизм, вызванный наличием у больного инсулиномы, гиперплазией ткани, отвечающей за секрецию инсулина в поджелудочной железе или нарушенной выработкой самого инсулина;
- токсическая гипогликемия вследствие реакции организма на введенный инсулин, сульфаниламиды либо алкоголь, а также препараты типа хинина, салицилатов и других;
- тяжелая сердечная или печеночная недостаточность;
- специфические опухоли печени, коры надпочечников, мезенхимомы;
- неонатальная гипогликемия у младенцев.
Что касается реактивного типа патологии, то чаще всего он связан с нарушениями усвоения пищи в ЖКТ, однако может быть вызван патологией углеводного метаболизма или непереносимостью фруктозы. В редких случаях причиной постпрандиальной гипогликемии являются наследственные отклонения.

Для диабетической гипогликемической комы характерен комплекс клинических признаков, включающих в себя:
- бледность кожи;
- повышенный мышечный тонус;
- влажный язык;
- ровное дыхание;
- тахикардия.
При усугублении комы дыхание становится более неровным, возникает брадикардия и гипотермия тела, падает артериальное давление, ухудшаются безусловные рефлексы и диагностируется мышечная атония. В таком состоянии отсутствует даже реакция зрачков на свет. Все перечисленные изменения разделяются специалистами на пять стадий, где первая характеризуется слабовыраженными симптомами, а на последней пациент пребывает в глубоком коматозном состоянии.
Причины возникновения

- долгие паузы между приемами пищи;
- избыток физических нагрузок;
- стрессы;
- рвота или диарея;
- нарушение функции кишечника, печени или эндокринной системы;
- почечная недостаточность.
Если же коматозное состояние стало следствием передозировки инсулина, необходимо разобраться в причинах допущенной ошибки, которая чаще всего происходит из-за невнимательности пациента, взявшего не тот шприц или набравшего в него больше нужной дозы. Реже ситуация развивается из-за неправильного введения инсулина — внутримышечно, а не подкожно, что может быть как случайной ошибкой, так и умышленным действием. В некоторых случаях гипогликемия возникает при использовании инсулина короткого действия, когда пациент забывает вовремя поесть или слишком увлекается физической нагрузкой, из-за чего повышенный расход глюкозы накладывается на действие инсулина и приводит к негативным последствиям.
К более редким ситуациям относится случайное или намеренное массирование места инъекции инсулина короткого действия, употребление алкоголя, жировая дистрофия печени, хроническая почечная недостаточность и ранний срок беременности. При диагностике нельзя исключать умышленную передозировку инсулином у пациента с суицидальными наклонностями.
Ночная гипогликемия

Долгое время пациент может не отдавать себе отчет, что страдает по ночам от гипогликемии, потому что находится в это время в бессознательном состоянии. Основные жалобы при этом связаны с качеством сна: он становится беспокойным и поверхностным, возникают регулярные кошмары. Наутро больного отличает спутанность сознания и слабовыраженная амнезия, и некоторое время спустя его еще продолжают преследовать симптомы гипогликемии:
- вялость;
- капризность;
- раздражительность;
- апатия;
- общая слабость.
Гипогликемия у детей
Нередко врачи сталкиваются с таким явлением, как гипогликемия у детей в течение первых суток их жизни. Гипогликемия у новорожденных зачастую является следствием асфиксии в процессе родов, наличия патологий дыхания или при переохлаждении. Еще одни распространенные причины гипогликемии у детей в этом возрасте связаны с наличием у матери сахарного диабета или употреблением ею препаратов, понижающих уровень сахара в крови. Важно отметить, что по данным статистики примерно 6% матерей во время беременности сталкиваются с гестационным сахарным диабетом, а еще 14% страдали от гипертензии, принимая затем соответствующие препараты. Более того, половина всех матерей во время родов получала инфузию раствора 5% глюкозы, что негативно сказывалось на их общей с плодом гликемии.

Чтобы не возникла гипогликемическая кома у детей в первые сутки после рождения, патологию необходимо выявить с помощью характерных симптомов: «плавающего» движения глаз, нистагма и сниженного тонуса глазных мышц, слабого пронзительного крика, снижения коммуникабельности, вялости, тремора, срыгивания и анорексии.
В подобных ситуациях необходима срочная первая помощь при гипогликемии, которая включает главным образом введение глюкозы (в том числе в вену), а также дробные инъекции гидрокортизона либо внутримышечные инъекции глюкагона.
Катаракта при сахарном диабете - нужна ли операция?Гипогликемия при сахарном диабете
При сахарном диабете гипогликемические состояния возникают либо при резком ухудшении состояния пациента, либо по причине избыточного введения инсулина при соответствующей терапии. При сахарном диабете 2 типа гипогликемия в большинстве случаев происходит при компенсации гипергликемии, спровоцированной существенным повышением уровня сахара в крови.
Нередко пациент, сознательно употребивший запрещенные продукты с высоким содержанием быстро усваиваемых углеводов, сразу вслед за этим вводит себе высокую дозу инсулина в качестве превентивной меры против гипергликемии. Ошибочный расчет в этом случае приводит к резкому падению концентрации глюкозы в крови после предшествовавшего резкого скачка.
Чтобы не допустить развития гипогликемии при диабете 2 типа, нужно четко следовать рекомендациям врача, блюсти правильную диету и осторожно использовать препараты инсулина.
Кома при сахарном диабете первого типа связана с недостаточным получением углеводов организмом из-за все той же неосмотрительности диабетика. Пропущенный прием пищи, внезапная физическая нагрузка или стресс, долгий сон — все это может привести к падению уровня сахара в крови до критической отметки. Изучив соответствующие памятки, пациент с подобным диагнозом должен сразу распознавать возникшие клинические проявления гипогликемии и немедленно купировать их приемом глюкозы.
Чем опасна гипогликемическая кома?

Не менее опасна гипогликемия у новорожденных, потому что в данном возрасте любые минимальные повреждения мозга могут стать причиной неврологических отклонений в будущем.
Как правило, развитие ребенка после краткосрочной гипогликемии продолжается нормально, но примерно у 20% детей спустя годы отмечаются следующие патологии:
- поражения мозга;
- мышечный гипертонус;
- пограничное психическое развитие;
- задержка психомоторного развития;
- инсулинзависимый сахарный диабет.
Серьезное влияние на конечный диагноз оказывает состояние матери и течение беременности: у недоношенных детей или малышей, чья мать была больная сахарным диабетом, риск развития патологий был выше.
Диагностические мероприятия
Основными критериями, позволяющими выявить и подтвердить гипогликемию, являются клиническая картина и замер уровня сахара в крови. Первые признаки синдрома проявляются при падении глюкозы до 2,7 ммоль/л, при снижении уровня еще на один моль/л развивается тяжелая гипогликемия, а потеря сознания происходит при достижении отметки в 1,4 ммоль/л или меньше. Еще один важный фактор — скорость падения уровня глюкозы. Фактическое значение может быть равным 10 ммоль/л, но если оно было достигнуто после резкого снижения с 20 ммоль/л, то у больного наступает кома. Ориентироваться на уровень сахара в моче не следует, так как он может быть нормальным, если глюкоза выделилась туда до развития гипогликемии.
Специалисты различают три типа диабетической комы при проведении дифференциальной диагностики:
- кетоацидозную;
- лактатацидозную;
- гиперосмолярную.
Для сахарного диабета характерны первый и последний типы, тогда как лактатацидоз скорее развивается как осложнение при прочих системных заболеваниях, а не в качестве метаболического расстройства. Как правило, врачам приходится различать при постановке диагноза кетоацидозную диабетическую и гипогликемическую комы, выявляя между ними отличия вроде различных причин (избытка или недостатка инсулина), динамики и симптомов. Оказать помощь при гипогликемической коме без проведения дифференциальной диагностики не получится, потому что одно и то же лечебное действие может оказать на больного противоположные эффекты.
Что делать при гипогликемии?
При гипогликемической коме алгоритм оказания неотложной помощи включает в себя ряд специфических мер, с которыми заблаговременно должны быть ознакомлены близкие люди диабетика. С гликемией можно справиться самостоятельно еще до приезда врачей и тем самым минимизировать вред для здоровья больного.
Причины, симптомы, лечение и диагностика гиперинсулинизма у детей и взрослыхДоврачебная и неотложная помощь

Если же во время гипогликемии при сахарном диабете 2 типа пациент впал в кому, глотательный рефлекс у него отсутствует, а зрачки не реагируют на свет, нужно капнуть раствор глюкозы ему под язык, где она начнет понемногу усваиваться.
Капать жидкость надо осторожно, чтобы больной не захлебнулся, либо при возможности использовать мед или специальный глюкозо-содержащий гель.
Лечение гипогликемии
Наиболее эффективной будет помощь при гипогликемической коме в виде инъекций следующих веществ:
- от 20 до 100 мл 40% раствора глюкозы внутривенно;
- один мл 0,1% раствора адреналина подкожно;
- глюкокортикоиды внутривенно/внутримышечно;
- глюкагон согласно инструкции.
Ни в коем случае нельзя вводить диабетику в тяжелом состоянии инсулин или позволять ему самому неосознанно это делать, так как последствия могут оказаться фатальными. Даже если возникла гипогликемия у детей, введенная глюкоза либо окажет помощь, либо не навредит, тогда как гормон инсулин усугубит проявляющиеся симптомы. Если симптомы и лечение, оказанное на месте больному, не помогает (гипогликемия не устраняется, сознание не восстанавливается), возникает необходимость в неотложной госпитализации. Также лечение гипогликемической комы понадобится в том случае, если она была купирована, но у пациента проявились признаки неврологических, церебральных или сердечно-сосудистых нарушений. Наконец, отвезти пациента в больницу придется в той ситуации, когда улучшение после введенного препарата оказалось временным.
Диетотерапия

После купирования гипогликемической комы основу рациона должен формировать лечащий врач, учитывающий тяжесть клинической картины, анамнез больного и его индивидуальные особенности. В большинстве случаев достаточно восстановить прежнюю систему питания, разработанную еще до наступления патологии.
Осложнения и прогноз
Последствия для организма в описываемом случае зависят от общего состояния здоровья пациента, его возраста и времени, в течение которого он пребывал в коме. Гипогликемическая кома не так опасна для здоровья и жизни, как диабетическая кома, поэтому летальные исходы редки, а общий прогноз благоприятный. Однако если синдром возникает регулярно, хронические перебои поставки углеводов в мозг могут со временем вызвать необратимые последствия в его тканях из-за гибели клеток.
Как правило, речь идет о церебральных патологиях вплоть до слабоумия и моторных расстройств. Кроме того, если у больного в анамнезе присутствуют заболевания сердечно-сосудистой системы, возникает риск наступления инфаркта миокарда или инсульта во время гипогликемической комы (также вероятно кровоизлияние в сетчатку глаза). В остальных случаях восстановление человека, перенесшего подобный синдром, проходит нормально и быстро вплоть до его изначального состояния.
Профилактические меры
Основные усилия в плане профилактики гипогликемии должны заключаться в предупреждении проведения неадекватной терапии сахарного диабета, а именно в своевременной коррекции количества получаемого извне инсулина. Не менее важно соблюдать правильный режим питания и физической активности, избегая отклонений как в большую, так и в меньшую стороны.
Критически важно постараться привести углеводный обмен в организме диабетика к оптимальному состоянию с помощью сахароснижающих препаратов, соблюдения диеты и дозирования физических нагрузок. Следование только одному их этих компонентов будет недостаточным и даже может нанести вред. Наконец, близкие люди диабетика, его коллеги и друзья должны быть ознакомлены с принципами распознания надвигающейся гипогликемии и способами ее купирования.
